Refeeding syndrom: Jak bezpečně obnovit výživu a předejít smrtelným komplikacím

• Od Karolína Bělohlávková
• 19 lis, 2025
• 0 Komentáře

Refeeding syndrom není jen lékařský termín. Je to refeeding syndrom, který může zabít člověka, který právě začíná jíst znovu. Představte si, že někdo po měsících hladovění konečně dostane jídlo - a pak začne dýchat špatně, srdce mu zrychluje, svaly se slabí. Nejde o náhodný selhání. Je to metabolická bomba, která exploduje, když tělo přejde z režimu přežívání do režimu obnovy - příliš rychle.

Co se v těle děje, když začnete znovu jíst?

Když člověk dlouho neje, tělo se přizpůsobí. Spaluje tuky a svaly, zastaví výrobu ATP, zmenšuje množství fosforu, draslíku a hořčíku v buňkách. Tyto elektrolyty nejsou jen „mineraly“ - jsou klíčové pro fungování srdce, mozku, plic a svalů. Když se najednou začne podávat vysoký příjem sacharidů, tělo vyprodukuje hodně inzulinu. Ten říká buňkám: „Přijmi všechno, co je k dispozici!“ A tak fosfor, draslík a hořčík vstupují do buněk - a jejich hladina v krvi prudce klesá.

Toto je hypofosfatémie: sérová hladina fosforu pod 0,65 mmol/l. A to je ten první signál, že se blíží refeeding syndrom. Bez fosforu se tělo nemůže vyrobit energii. Mozek nepracuje správně, srdce slábne, dýchací svaly se nezatíží. V některých případech pacient ztratí schopnost dýchat sám - a potřebuje umělou ventilaci. U 34 % pacientů, kteří byli hladověni déle než 48 hodin a pak dostali výživu, se hypofosfatémie objevila už za 1,9 dne.

Kdo je v největším riziku?

Riziko není stejné pro všechny. Podle NICE a ASPEN je největší riziko u těch, kteří:

• mají BMI pod 16
• nejeli déle než 10 dní (nebo jen tekutiny)
• ztratili více než 15 % tělesné hmotnosti za 3-6 měsíců
• trpí anorexií nervosou nebo dlouhodobým alkoholismem

V České republice je 65 % všech případů refeeding syndromu spojených s poruchami příjmu potravy. Další 15 % jsou pacienti po bariatrické operaci, 12 % chroničtí alkoholici, 8 % onkologičtí pacienti. Ale to není všechno - riziko je také vysoké u pacientů s BMI pod 14, kde se syndrom vyskytuje u 20-30 %, a u těch s BMI 14-16 u 5-10 %. U těch s BMI nad 16 je riziko méně než 1 %.

Proč je syndrom tak často přehlížen?

Je to jedna z nejvíce podhodnocených komplikací v medicíně. Průzkum v Německu ukázal, že jen 14 % lékařů a studentů medicíny dokázalo správně diagnostikovat refeeding syndrom. V Česku je to podobné: na 1. lékařské fakultě UK jen 22 % studentů znalo rizikové faktory. A přesto 92 % lékařů uznává, že syndrom je klinicky vážný.

Proč to tak je? Protože neexistuje jednoduchý test. Nejde o infekci, nejde o nádor. Je to soubor nečekaných změn - krevní tlak klesá, srdce má arytmii, pacient je unavený. Lékaři si myslí: „To je jen slabost po hladovění.“ Ale to není slabost. Je to selhání buněčné energie.

Retrospektivní analýza 260 000 úmrtí v Queenslandu z let 1997-2015 našla pouze 5 případů, kde byl refeeding syndrom uveden jako příčina úmrtí. To znamená, že většina případů zůstává nezaznamenaná - nebo je považována za „srdeční selhání“ nebo „dýchací selhání“.

Co dělat? Prevence není volba - je povinnost

Největší chyba, kterou lékaři dělají, je začít s vysokým příjmem. 2000-3000 kcal denně pro pacienta s BMI 14 je jako zapálit oheň v mokrém dřevě. To nevznítí - to vybuchne.

Standardní doporučení ASPEN (2020) jsou jasná:

1. Začněte s 10-20 kcal/kg/den (nebo 5 kcal/kg/den u extrémně podvyživených)
2. Zvyšujte příjem o 200-300 kcal každé 24-48 hodin
3. Nejprve podávejte potravu enterálně (přes žaludek), až poté parenterálně (v žíle)

Ale klíč je v elektrolytech. Před zahájením výživy a každých 8-12 hodin prvních 72 hodin musíte měřit:

• fosfor (PO₄³⁻)
• draslík (K⁺)
• hořčík (Mg²⁺)
• glukózu

Pokud fosfor klesne o více než 0,16 mmol/l během 3 dnů - je to diagnostický kritérium. A musíte okamžitě reagovat.

Preventivní suplementace je nezbytná:

• Thiamin (B1): 200-300 mg intravenózně denně (nejen pro RFS, ale i pro Wernickeho encefalopatii)
• Fosfor: 0,08-0,16 mmol/kg denně (pokud je hladina pod 0,65 mmol/l)
• Hořčík a draslík: podle laboratorních hodnot
• Vitamíny skupiny B: obecně doporučeno

Co se stalo v Česku?

V roce 2018 byl v České republice zaveden standardizovaný protokol pro prevenci refeeding syndromu v rámci Národního registru poruch příjmu potravy. Požaduje minimálně tři denní kontroly elektrolytů u pacientů s BMI pod 16 nebo hladověním déle než 7 dní.

Výsledek? Od roku 2015 do 2022 došlo k 65% poklesu případů RFS u pacientů s BMI pod 16. To není náhoda. Je to výsledek systémového přístupu.

Na druhou stranu, v letech 2019-2021 bylo v českém registru identifikováno, že 78 % případů RFS bylo způsobeno předčasným zvýšením příjmu na 2500-3000 kcal denně. To znamená, že i když protokoly existují, při jejich provádění se stále dělají chyby.

Od roku 2022 probíhá na 12 klinikách pilotní projekt s automatizovaným monitorovacím systémem, který sleduje elektrolyty v reálném čase. Výsledek? O 42 % méně případů RFS než při manuálním sledování.

Budoucnost: Personalizovaná výživa

Nejbližší krok je personalizace. Projekt EU Horizon 2020 „Personalized Nutrition Recovery“ zkouší použít metabolomické profily - tedy analýzu stovek metabolitů v krvi - k předpovědi, kdo bude mít refeeding syndrom. Už teď víme, že někteří lidé mají genetické markery, které zvyšují riziko. Budoucí algoritmy budou schopny říct: „Tento pacient má 82 % riziko RFS. Začněte s 3 kcal/kg/den a monitorujte každé 4 hodiny.“

Prof. Jiří Beneš z FN Brno říká, že „předpovědní algoritmy by mohly snížit incidenci syndromu o dalších 30 %“. To není sci-fi. Je to vývoj, který už začíná.

Co si pamatovat, když pracujete s podvyživeným pacientem?

• Nejde o to, kolik jídel dáte - jde o to, jak rychle je dáte.
• Hypofosfatémie je první a nejnebezpečnější znak. Měřte fosfor - nejen když je něco špatně, ale hned po zahájení výživy.
• Thiamin není doplněk - je to lék. Podávejte ho intravenózně u každého, kdo byl hladověl déle než 5 dní.
• Nečekáte na příznaky. Čekáte na laboratorní výsledky. Pokud fosfor klesá - zastavte zvyšování kalorií.
• Refeeding syndrom není vzácný. Je jen špatně diagnostikovaný.

Největší chyba není to, že někdo neví, co je refeeding syndrom. Je to to, že si myslí, že to se nestane „tady“.