Jak probíhá diagnostický úvod v psychoterapii: Anamnéza a formulace problému

• Od Karolína Bělohlávková
• 2 lis, 2025
• 0 Komentáře

Co je diagnostický úvod v psychoterapii a proč je tak důležitý?

Nejde o přehled příznaků, ne o rychlou diagnózu. Diagnostický úvod v psychoterapii je první skutečný kontakt mezi člověkem, který trpí, a tím, kdo mu pomáhá. Je to prostor, kde se začíná vytvářet důvěra, kde se přiznávají skryté bolesti a kde se poprvé řekne: „Tohle mě trápí.“ Tento úvod není jen přípravou na terapii - je její základem. Bez něj se terapie může stát jen povrchní řešením příznaků, nikoli hlubokou změnou.

Podle standardů Evropské federace psychoterapeutických společností trvá diagnostický úvod obvykle 2 až 4 sezení, každé 50-60 minut. To zní jako dlouho, ale když si představíte, že klient přichází s roky skrytého utrpení, s neřešenými vztahy, s pocitem, že ho nikdo nepochopí - pak je ten čas nejen legitimní, ale nezbytný. Cílem není jen „zaklasifikovat“ problém, ale pochopit, jaký je jeho význam pro konkrétního člověka.

Co se děje v prvním sezení?

První sezení je jako první krok do neznámého domu. Terapeut nezačíná s dotazníkem nebo diagnostickým seznamem. Začíná nasloucháním. Podle doporučení EFPP by měl věnovat 70 % času naslouchání a jen 30 % kladení otázek. Proč? Protože klient nechce být vyšetřován - chce být slyšený.

Co se v této fázi hledá? Nejen co klient říká, ale jak to říká. Jaký je jeho hlas? Jaký je dýchání? Co se děje v jeho těle, když mluví o rodičích? Když se změní tón, když zmíní příběh z dětství? Tyto neverbální signály jsou často důležitější než slova. Psychodynamický přístup je zde klíčový: terapeut si všímá, jaké pocity u něj klient vyvolává - například podrážděnost, lítost, nechápání. Tyto pocity nejsou náhodné. Jsou odrazem toho, jak klient žije ve svých vztazích.

První sezení je také o přijetí. Ne o tom, jestli je klient „dostatečně nemocný“, ale jestli se v tomto prostoru může bezpečně objevit. To je základní podmínka pro jakoukoli budoucí změnu.

Anamnéza: Nejen historie, ale význam

Anamnéza není jen seznam událostí: „Narodil se v roce 1987, rodiče se rozvedli, matka pracovala jako učitelka.“ Anamnéza je příběh, jak tyto události vlivem vztahů, emocí a výkladů ovlivnily život klienta. Podle materiálů Ministerstva zdravotnictví ČR by měla pokrývat pět klíčových oblastí:

• Současné potíže (30 % času): Co ho dnes tlačí? Co ho drží v posteli? Co ho přimělo přijít?
• Vývojová historie (25 %): Jak se vyvíjel od dětství? Které události ho změnily? Kdo ho podporoval, kdo ho zklamal?
• Vztahové kontexty (20 %): Jaké jsou jeho vztahy s rodinou, přáteli, partnery? Co se v nich opakuje?
• Zdravotní stav (15 %): Jsou fyzické příčiny? Užíval léky? Byl hospitalizován?
• Životní podmínky (10 %): Bydliště, finanční situace, zaměstnání, bezpečí.

Nejčastější chyba? Terapeut se nechá unést příběhem a zapomene na to, že nejde o to, co se stalo, ale jak se to prožívalo. Klient může mít stejnou historii jako někdo jiný, ale jiný význam. To je to, co psychodynamický přístup hledá - ne patologii, ale vnitřní logiku života.

Psychiatrický vs. psychodynamický přístup: Jaký je rozdíl?

Existují dva hlavní způsoby, jak se podívat na problém klienta - a oba mají své místo.

Psychiatrický přístup je jako lékařský vyšetřovací protokol. Používá standardizované kritéria - DSM-5 nebo ICD-11. Cílem je identifikovat diagnózu: úzkostná porucha, deprese, traumata. Je rychlý, objektivní, vhodný pro případy, kde je potřeba léčba léky nebo rychlá intervence. Ale má své limity: zjednodušuje lidskou zkušenost. Když klient řekne: „Mám pocit, že jsem nikdy nebyl dostatečně dobrý“, psychiatrický přístup může označit to jako „nízkou sebeúctu“ a přeskočit otázku: „Proč právě teď? Kdo vám to říkal, když jste byl malý?“

Psychodynamický přístup se ptá na příběh. Ne na příznaky, ale na význam. Kdo vás nechal v dětství? Co jste se naučili o lásce, když jste viděli, jak se vaši rodiče chovají? Jaký vztah máte ke svému tělu? Jaký vztah máte ke svému hříchu? Tento přístup bere v úvahu celou scénu - nejen slova, ale pocity terapeuta, tělesné napětí, zpoždění v odpovědích. Trvá déle - obvykle 3 až 5 sezení - ale vede k hlubšímu pochopení. Klient si začne říkat: „Aha, já se chovám tak, protože jsem se naučil, že pokud se nezaměřím na ostatní, nikdo mě nezvládne.“

Ve skutečnosti většina terapeutů dnes používá hybridní přístup. 68 % českých psychoterapeutů, podle průzkumu z roku 2021, kombinuje oba způsoby. Používají diagnostické kritéria, ale nechávají prostor pro příběh.

Formulace problému: Společný výsledek, ne rozhodnutí terapeuta

Největší chyba v diagnostickém úvodu je, když terapeut „vymyslí“ problém za klienta. „Máte deprese.“ „Máte úzkostnou poruchu.“ „Máte traumata.“ Tyto označení mohou být přesná - ale nejsou užitečná, pokud klient je s nimi nesouhlasí.

Formulace problému je výsledek společné práce. Na konci 2-4 sezení se terapeut a klient společně ptají: „Co je tady skutečně problém? Co chceme změnit?“

Tady přichází na řadu SMART cíle:

• Specifický: „Nechci se bát hovořit v práci“ - ne „chci být šťastnější“.
• Měřitelný: „Chci být schopen říct svůj názor ve schůzce alespoň dvakrát za týden.“
• Dosažitelný: Cíl nesmí být nemožný - např. „Už nebudu nikdy zlobit.“
• Relevantní: Cíl musí být důležitý pro klienta, ne pro terapeuta.
• Časově omezený: „Za 3 měsíce chci být schopen vztahy udržovat bez obavy, že mě opustí.“

Formulace problému je první terapeutický kontrakt. Klient si říká: „Tohle chci změnit.“ Terapeut říká: „Pomůžu ti, ale ne za tebe.“

Terapeutický kontrakt: Když se všechno shodne

Po formulaci problému přichází dohoda - terapeutický kontrakt. To není papír, který podepíše klient na začátku. Je to neřečená dohoda, která se vytváří postupně.

Co obsahuje?

• Četnost a délka sezení (např. jednou týdně, 50 minut)
• Finanční podmínky (cena, platba, zrušení)
• Role terapeuta a klienta
• Pravidla týkající se bezpečnosti (např. když klient přemýšlí o sebevraždě)
• Dokumentace a ochrana osobních údajů

Podle zákona č. 372/2011 Sb. je dokumentace povinná. Kontrakt se podepisuje - ne proto, že by to bylo formální, ale protože potvrzuje: „Toto je naše společná cesta. A já se k ní zavazuji.“

Co se děje po diagnostickém úvodu?

Nejde o to, že „všechno je jasné“ a můžeme začít. Diagnostický úvod je začátek - ale ne konec. Většina klientů přichází s představou, že terapie je jako „vymazání problému“. Ale po diagnostickém úvodu často zjišťují: „Tohle je složitější, než jsem si myslel.“

Tady přichází na řadu důvěra. Klient musí přijmout, že změna nebude rychlá. Terapeut musí přijmout, že nebude mít všechny odpovědi. A oba musí přijmout, že proces je nebezpečný - ale také životně důležitý.

Podle studie Evropského úřadu pro duševní zdraví z roku 2022 se do roku 2025 očekává, že 75 % diagnostických úvodů bude zahrnovat multidisciplinární posudek - tedy spolupráci s psychiatrem, sociálním pracovníkem nebo neurologem. To znamená: psychoterapie už není izolovaný proces. Je součástí celkové péče o člověka.

Co se mění v Česku?

Veřejné zdravotnictví stále tlak na zkracování úvodních sezení. Ale trend je jasný: zájem o psychoterapii roste. Trh v ČR dosáhl 1,2 miliardy Kč v roce 2022. Počet certifikovaných terapeutů je 1 842. A zákon č. 96/2004 Sb. stanovuje, že diagnostický úvod může provádět pouze osoba s příslušnou specializací - což je dobrá věc. Ne každý, kdo má diplom, je schopen provést tento úvod.

Nové standardy Ministerstva zdravotnictví (č. 78/2021) vyžadují, aby se při diagnostickém úvodu bralo v úvahu i sociální prostředí klienta - bydlení, pracovní situace, bezpečnost. A také kulturovědomost: jak vliv kultury, náboženství nebo migrace ovlivňuje jeho zkušenost.

Technologie pomáhá - 42 % terapeutů v Praze používá digitální nástroje k předběžnému sběru anamnézy. Ale na venkově je to jen 18 %. Tento rozdíl je nebezpečný. Psychoterapie se nesmí stát privilegiem městských obyvatel.

Proč to všechno dělá rozdíl?

Když se diagnostický úvod provede dobře, klient přichází do terapie s jasnější hlavou. Ne s pocitem, že je „nemocný“, ale s pocitem, že je člověk, který něco prožil - a má právo to pochopit. Terapeut přichází s jasnějším plánem - ne s předpoklady, ale s otázkami.

Je to jako když se lékař před operací podívá na rentgen - ale ne jen na kost, ale na celý organismus. Psychoterapie nechce „opravit“ člověka. Chce mu vrátit jeho schopnost volby. Jak říkal doc. Čálek: „Psychoterapie je obnova svobody rozhodování.“

Diagnostický úvod není jen technika. Je to akceptace. Je to přiznání: „Nemusíš být dokonalý. Nemusíš to přežít sám. Můžeš být, jak jsi.“