Chronická anorexie není jen dlouho trvající porucha příjmu potravy. Je to hluboký, zakořeněný systém myšlenek, emocí a chování, který se přeměnil v způsob, jakým člověk přežívá svět. Mnoho lidí si myslí, že když někdo přibere na váze, je všechno v pořádku. To není pravda. U chronické anorexie, která trvá pět let nebo déle, je tělesná hmotnost jen vrcholkem ledovce. Pod ní se skrývají strachy, které se nevysvětlují slovy, závislosti na kontrole, které už nikdo nechápe, a bolest, kterou se člověk snaží utlumit tím, že nejí.
Co vlastně znamená „chronická“ anorexie?
Chronická anorexie se diagnostikuje, když pacientka neprokazuje trvalé zlepšení po standardní léčbě - a to i po mnoha pokusech. Nejde jen o to, že jí nechce jíst. Jde o to, že její mozek si vybudoval tak silný systém odporu, že každá snaha o změnu působí jako útok. Podle výzkumů trpí tímto stavem 20 až 30 % lidí s anorexií. Z nich 5 až 10 % zemře kvůli komplikacím - což je nejvyšší úmrtnost ze všech psychiatrických poruch.
Na rozdíl od akutní fáze, kde se léčba zaměřuje na rychlý váhový přírůstek, u chronické anorexie jde o jinou hru. Cílem není jen dosáhnout 90 % ideální tělesné hmotnosti. Cílem je, aby člověk přestal považovat jídlo za nepřítele, tělo za nečistotu a sebe za hodnotu, která se měří v kilogramech.
Proč psychoterapie je klíč - a proč nestačí jen léky?
Farmakoterapie sama o sobě u chronické anorexie má omezený účinek. Antidepresiva nebo anxiolytika mohou pomoci s úzkostí nebo depresí, ale nezmění základní strukturu myšlení. A právě ta je tu největší překážka. Když někdo věří, že „když přibudu o jeden kilo, budu se cítit jako obézní“, pak žádná léčba nepomůže, dokud se toto přesvědčení nezmění.
Psychoterapie je jediná metoda, která se s tímto zabývá. A ne jen nějaká psychoterapie - ale ta, která je dlouhodobá, systematická a přizpůsobená. Nejúčinnější přístupy kombinují kognitivně behaviorální terapii (CBT), interpersonální terapii, psychodynamické metody a v případě mladistvých i rodinnou terapii. V Česku se například PhDr. Krch věnuje dlouhodobě kognitivně-behaviorálnímu přístupu, který pomáhá pacientům identifikovat a přepsat patologické myšlenkové schémata.
Tyto schémata jsou jako programy spuštěné v pozadí. „Nemůžu jíst, protože jsem špatná.“ „Když jím, ztrácím kontrolu.“ „Tělo musí být malé, abych byla hodná.“ Tyto myšlenky se nezmění za pár týdnů. Potřebují opakování, bezpečné prostředí a trpělivost.
Jak psychoterapie funguje v praxi?
Psychoterapie chronické anorexie není o tom, že terapeut řekne: „Jez, jinak to budeš špatně.“ Je to o tom, aby člověk pochopil, proč se vůbec snaží nejíst. V terapii se pracuje na třech úrovních:
- Na myšlenkách - jaké jsou přesvědčení o těle, jídle a hodnotě? Kde se vzala? Kdo je podporoval?
- Na chování - jaké konkrétní návyky udržují poruchu? Vyhýbání se jídlu, přílišná fyzická aktivita, vážení se každý den?
- Na vztazích - jak porucha ovlivňuje vztahy s rodinou, přáteli, partnery? Je nemoc nástrojem, jak se vyhnout očekáváním? Jak se člověk cítí, když se přestane věnovat jídlu?
Behaviorální terapie využívá operantního podmiňování. V nemocnici se třeba za každý přírůstek hmotnosti, za účast na společném jídlu nebo za vycházku z oddělení dávají sociální odměny - více svobody, možnost navštívit rodinu, přístup k osobním věcem. To není manipulace. Je to způsob, jak přeměnit jídlo z pohnutky strachu na zdroj bezpečí.
U chronických pacientek je důležité také řešit „sekundární zisk“. Když nemoc středem pozornosti rodiny, když se člověk cítí důležitý jen tehdy, když je ten nejhubnější, když se odmítá většina životních odpovědností, protože „jsem nemocná“ - pak se porucha přemění v identitu. A změnit identitu je nejtěžší.
Proč je tak obtížné vytvořit terapeutickou alianci?
Terapeutická aliance - vztah mezi pacientkou a terapeutem - je základem každé úspěšné léčby. U chronické anorexie je ale vytvořit ji jako vybudovat most přes propast. Pacientky často projevují odpor, popírají problém, odmítají lékaře, a přitom říkají: „Chci pomoci.“ Tento paradox je typický. Je to jako by někdo říkal: „Chci přestat dýchat, ale potřebuji kyslík.“
Terapeut musí být zároveň přijímající a důsledný. Příliš měkký přístup podporuje manipulaci. Příliš tvrdý přístup způsobí útěk. Nejlepší výsledky mají ti, kteří říkají: „Vím, že to pro tebe znamená strach. A já jsem tady, abych ti pomohl s tím strachem - ne abych ho odstranil.“
Často se děje, že pacientka zlepší stav, přijde na návštěvu, pak se vrátí do starého vzorce, znovu se zhorší - a znovu se pokusí. To není selhání. To je normální průběh chronické anorexie. Léčba není přímá čára nahoru. Je to křivka, která stoupá a klesá - ale s časem se celkově posouvá výš.
Kdo je v týmu a proč je to důležité?
Chronická anorexie není jen psychiatrická nebo psychologická otázka. Je to komplexní psychosomatické onemocnění. Proto léčba vyžaduje tým:
- Psychiatr - sleduje celkový stav, předepisuje léky, pokud jsou potřeba
- Klinický psycholog - provádí psychoterapii
- Výživový specialist - navrhuje jídelníček, pomáhá s přirozeným jídelním režimem
- Internista - sleduje tělesné komplikace - snížený tep, hypotermii, poruchy elektrolytů
- Pedopsychiatr - pokud jde o dítě nebo mladistvého
Bez tohoto týmu se léčba ztrácí. Když se pacientka dostane do nemocnice, ale neexistuje žádný výživový plán, tak se váha může zvýšit, ale myšlenky zůstanou stejné. Když má psychoterapii, ale neřeší se její fyzická slabost, tak se zhroutí. Všechno musí být spojené.
Kdy je hospitalizace nutná a kdy je možná ambulantní léčba?
Není každý případ stejný. Někdo potřebuje hospitalizaci, jiný může být léčen ambulantně. Záleží na stavu těla.
Hospitalizace je indikována, pokud je tělesná hmotnost pod 75 % ideální hmotnosti, pokud má pacientka bradykardii (tep pod 50 úderů za minutu), hypotermii (teplota těla pod 35 °C) nebo riziko sebevraždy. V těchto případech je nutná 24hodinová péče - nejen kvůli tělesnému riziku, ale i kvůli bezpečnosti. V nemocnici se dá kontrolovat příjem potravy, sledovat elektrolyty, zajišťovat klid a bezpečí.
Ambulantní léčba je možná, když je stav stabilnější - tělesná hmotnost nad 75 %, žádné vážné komplikace, ale přesto trvají psychické překážky. V tomto případě je důležitá pravidelná psychoterapie, výživová podpora a průběžný kontakt s týmem. V Česku se často používají kombinované modely: krátkodobá hospitalizace pro stabilizaci, následovaná dlouhodobou ambulantní terapií.
Co je největší překážkou úspěchu?
Největší překážkou není nedostatek peněz, nejde o to, že „nemáš motivaci“. Největší překážkou je čas.
Chronická anorexie se vyvíjela po letech. Nezmění se za půl roku. A většina lidí očekává rychlé výsledky. Když se pacientka nezlepší za tři měsíce, začne pochybovat. Když se opět zhorší, považuje to za selhání - sebe i terapie.
Pravda je: vysoké riziko relapsu je vlastním rysem chronické anorexie. Až 40-50 % pacientek zažije alespoň jeden relaps během prvních pěti let po ukončení akutní léčby. To neznamená, že léčba selhala. Znamená to, že potřebuje další podporu. Dlouhodobá psychoterapie není „doplňková“ - je základní. A její cíl není jen „nebýt nemocná“. Její cíl je: „být živá, a to bez toho, aby jídlo bylo nepřítelem.“
Co může pomoci - a co ne?
- Pomůže: dlouhodobá, pravidelná psychoterapie; podpora rodiny; výživová výchova; bezpečné prostředí; přijetí, že změna je proces, ne událost; přístup založený na empatii, ne na kontrole.
- Nepomůže: tlak, výčitky, „musíš to zvládnout“, „to je jen v hlavě“, „přestanu si to vymýšlet“, „budeš to mít za sebou“.
Chronická anorexie není otázka vůle. Je to otázka přežití. A každý krok k jídlu, ke kontaktu, ke vztahu je výboj odvahy.
Je chronická anorexie vyléčitelná?
Ano, ale ne v každém případě a ne rychle. Výsledky se měří v letech, ne v měsících. Některé pacientky dosáhnou plného uzdravení, jiné se naučí žít s poruchou, ale tak, že už neohrožuje život. Důležité je, aby se přestala považovat za nemocnou osobu - a začala se považovat za člověka, který se zotavuje.
Proč se některé pacientky nechcete léčit?
Anorexie je často jediným způsobem, jakým člověk ovládá svůj život. Když je všechno jiné nejisté - škola, vztahy, budoucnost - pak kontrola nad jídlem dává pocit bezpečí. Změnit to znamená přijmout nejistotu. A to je pro mnohé strašidelné. To není odpor proti léčbě - to je strach z života bez anorexie.
Může pomoci rodinná terapie i u dospělých?
Ano. I u dospělých může být rodina klíčová - ne proto, že je vina, ale proto, že je podpora. Rodiče, partneři nebo přátelé často nevědí, jak pomoci. Terapie jim pomáhá pochopit, jak podporovat bez tlaku, jak mluvit bez výčitek a jak přijmout, že zotavení není lineární proces. Rodina není řešením, ale součástí prostředí, ve kterém se zotavení děje.
Co dělat, když se pacientka zhorší po zlepšení?
Nepovažujte to za selhání. Relaps je částí cesty u chronických poruch. To, co děláte, je nechat ji vědět, že je stále v bezpečí, že jí nebudete vytýkat, že se nevzdáte. Často je potřeba jen zvýšit frekvenci terapie, přidat podporu nebo krátkodobě přejít na intenzivnější formu péče. Většina lidí, kteří zopakovali relaps, se nakonec zotaví - ale potřebují více času a podpory.
Je možné předcházet chronické anorexii?
Ano, ale jen pokud se zasáhne včas. Čím dříve se začne psychoterapie, tím menší je riziko, že se porucha zakoření. V prvních dvou letech je šance na úplné uzdravení mnohem vyšší. Pokud se však porucha neřeší, přemění se v trvalý způsob přežití. To je důvod, proč je včasná intervence tak důležitá - nejen pro tělo, ale pro celý život.
