Stále častěji se setkáváte s lidmi, kteří nejsou jen „deprese“ nebo jen „úzkost“ - mají obě. A často i něco dalšího. To není výjimka. Je to norma. Podle studií z roku 2022 má až 65 % pacientů s duševní poruchou zároveň ještě jednu nebo více dalších. Když terapeut pracuje jen s jednou diagnózou, zbytek problému zůstává skrytý. A to může znamenat, že terapie prostě selže - i když se klient snaží.
Co vlastně komorbidity znamená v praxi?
Komorbidity neznamená, že máte „dvojí chorobu“. Znamená to, že vaše problémy se navzájem potahují. Například úzkost v sociálních situacích vás může vést k izolaci, což zvyšuje riziko depresivního stavu. Deprese pak způsobuje únavu, která zhoršuje schopnost koncentrace - a to může být příčinou, proč máte problémy s prací, i když jste nikdy neměli ADHD. A když se pak začnete užívat alkohol, aby to všechno zmírnilo, přidáte ještě závislost. Všechny tyto věci se navzájem potahují. A terapie, která se zaměří jen na jednu, jako by se snažila vysušit jednu kapku vody, když je celý kbelík plný.
Nejčastější kombinace v Česku? Depresivní porucha + sociální úzkostná porucha. Tvoří 42 % všech komorbidních případů. Pak následuje ADHD + poruchy chování (23 %) a závislost + jiná duševní porucha (18 %). Ale to neznamená, že jde jen o tyto dvojice. Někdo má hraniční poruchu osobnosti, která se projevuje v náhlých výbuchům, zároveň má chronickou úzkost a trpí nespavostí. A všichni ti lidé přijdou do terapie a říkají: „Mám jen depresi.“
Proč standardní terapie často selhává?
Velká část terapeutů je školená pro „jednu poruchu“. Kognitivně-behaviorální terapie (KBT) je skvělá pro depresi. Schema terapie je skvělá pro poruchy osobnosti. Ale co když máte obě? Pokud terapeut použije jen KBT, zaměří se na negativní myšlenky, ale ignoruje hluboké obavy o přijetí, které vznikly v dětství. Pokud použije jen schema terapii, může přehlížet, že klient má akutní panické útoky, které potřebují okamžitou zmírnění.
Studie z České a slovenské psychiatrie (2013) ukázala: pacienti s depresí a hraniční poruchou osobnosti potřebují o 3,2 měsíce déle, než ti, kteří mají jen depresi. A když terapeut používá jen jeden přístup, úspěšnost klesá z 68 % na 42 %. To je rozdíl mezi tím, že se vám začne lépe dát, a tím, že si myslíte, že „terapie prostě nefunguje“.
Některé terapeuty se drží protokolů jako kuchaře, kteří pečou vždy stejný dort - i když klient má alergii na mouku, cukr a vejce. A to vede k tomu, že 15-20 % klientů se v průběhu terapie zhorší. Ne proto, že jsou „neúspěšní“. Ale proto, že terapie nevidí celý obraz.
Jak se terapie změní, když se vezmou všechny problémy v úvahu?
Přístup, který funguje, není „jedna metoda pro všechno“. Je to „integrovaný přístup“. To znamená, že terapeut ví, jak KBT funguje pro úzkost, jak schema terapie řeší hluboké vzorce, jak DBT (dialektická behaviorální terapie) pomáhá s emoční regulací - a jak to všechno spojit.
U 35leté Evy, která měla sociální úzkost už od 16 let a depresi od 28, terapeut nezačal léčit „depresi“ - ale začal s úzkostí. Proč? Protože úzkost ji blokovala od práce, přátel, vztahů. Deprese byla důsledkem. Když se úzkost zlepšila, depresivní příznaky samy začaly ustupovat. To je klíčové: ne začínáte s tím, co je „primární“ podle klasifikace, ale s tím, co nejvíc zhoršuje váš život právě teď.
Ve studii s ADHD a úzkostí byla úspěšnost 75 %, když se použila kombinace terapie, léků a podpory ve škole. Když se zaměřili jen na ADHD, úspěšnost klesla na 31 %. Proč? Protože úzkost blokovala schopnost využít strategie pro koncentraci. Když se úzkost řešila, koncentrace se zlepšila.
Co musí terapeut umět?
Ne každý terapeut je připravený na komorbidity. Podle průzkumu České psychologické společnosti z roku 2022 pouze 38 % klinických psychologů dostalo specializované školení v oblasti komorbidity. To znamená, že 62 % terapeutů se nejspíš snaží léčit komorbiditu jako jednoduchou poruchu - a to je riziko.
Terapeut, který pracuje s komorbidity, musí:
- Provádět komplexní diagnostiku - průměrně 8-10 sezení, ne 4-5 jako u jednoduché poruchy.
- Ovládat alespoň dva terapeutické přístupy (např. KBT + schema terapie, nebo DBT + EMDR).
- Umět integrovat přístupy - ne používat je po sobě, ale kombinovat je v jednom sezení.
- Spolupracovat s lékaři, pokud klient užívá léky - protože některé léky mohou zhoršovat úzkost, jiné způsobovat únavu, kterou klient přehlíží jako „depresi“.
- Neztrácet čas na „kdo je primární“ - ale zaměřit se na „co dnes nejvíc bolí“.
Je to náročné. A to je důvod, proč průměrná délka terapie při komorbidity je 18 měsíců - o 32 % déle než u jednoduché poruchy. Ale i tak je to kratší, než když klient prochází třemi různými terapeuty a vždycky to selže.
Co si můžete představit, když jste klient?
Nejčastější chyba? Zaměřit se jen na „hlavní“ problém. Například „Mám depresi, takže to musí být hlavní.“ Ale co když vaše úzkost vás nechává přestat chodit do práce? Co když vaše nespavost vás dělá agresivní? Co když vaše závislost na alkoholu je jediný důvod, proč se vůbec probudíte?
Na fóru Poradna.cz si jedna žena, Aneta_34, psala: „Už pět let léčím depresi a panickou poruchu. Tři terapie selhaly, protože se zaměřovali jen na depresi. Teprve když mě terapeut naučil, jak řešit obě najednou, začaly se příznaky zlepšovat.“
Druhá chyba? Ignorovat systém. Pokud máte ADHD a úzkost, ale vaše škola neví, že máte problém, a rodiče vám říkají „prostě se více snaž“, terapie sama o sobě nestačí. Potřebujete, aby škola upravila podmínky, aby rodiče pochopili, že to není „lenost“. To je socioterapie. A to není „příloha“ terapie - to je její část.
Co se děje v Česku teď?
Od ledna 2023 existuje nový kód pro „komplexní diagnostiku a léčbu komorbidních duševních poruch“ (kód 901.02). To znamená, že zdravotní pojišťovny začaly přiznávat, že tohle je jiný typ péče - a že stojí více času a zdrojů. Do konce roku 2024 má vzniknout 15 specializovaných center v regionálních nemocnicích. To je krok vpřed.
Projekt „Komplex“ na 1. LF UK testuje nový protokol pro komorbiditu depresivní poruchy a poruchy osobnosti. V pilotní studii dosáhl 78 % úspěšnosti - o 24 % více než standardní přístup. To je zvěst, že to jde. A že to může být lepší.
Problém ale zůstává: 30 % komorbidních stavů zůstává nediagnostikováno, hlavně v primární péči. Lékaři v ordinacích nejsou školení na to, jak rozpoznat, že „únavu“ nebo „neklid“ může být součástí komorbidity. A tak lidé přichází do terapie s „jednou diagnózou“, která je jen vrcholku ledovce.
Co dělat, pokud jste klient?
- Neříkejte „mám jen depresi“. Řekněte: „Mám několik věcí, které mi vadí - a nevím, která je hlavní.“
- Požádejte o komplexní diagnostiku. Pokud vám terapeut řekne „to už víme, máte depresi“, otázka: „A co s tím, že mám i úzkost?“
- Hledejte terapeuty, kteří pracují s více přístupy. Ptěte se: „Které metody používáte pro komorbidní stavy?“
- Neopouštějte terapii, když se to nezlepší hned. Léčba komorbidity trvá déle. Ale výsledek je trvalejší.
- Požádejte o spolupráci s lékařem. Pokud užíváte léky, terapeut by měl znát, co jste užívali a jak to ovlivňuje vaše pocity.
Největší chyba? Předpokládat, že „jedna terapie“ vše vyřeší. Komorbidity nejsou „více problémů“. Jsou to „jeden komplexní systém“. A léčba musí být stejně komplexní.
Co se stane, když to neřešíte?
Když se ignoruje komorbidity, terapie nejen selhává - zvyšuje se náklad na systém. Podle Ministerstva zdravotnictví jsou komorbidní stavy zodpovědné za 37 % všech neúspěšných terapií. A každý neúspěšný případ stojí průměrně 28 500 Kč navíc ročně - v lékách, návštěvách, nemocnicích, ztrátě pracovních dnů.
Největší ztráta ale není peněžní. Je to ztráta času. Lidí, kteří věří, že „terapie nefunguje“, když ve skutečnosti jen nebyla správně navržená. A to je tragédie.
