Terapie poruch osobnosti není jen o hovoru. Je to jako plavání v bouři bez záchranného pásu - bez jasných hranic se obě strany mohou potopit. Klient, který trpí hraniční poruchou osobnosti, často žije v chaosu vztahů: jednu chvíli terapeuta považuje za svého zachránce, druhou za jeho největšího nepřítele. Terapeut, který neumí držet hranice, se rychle vyčerpá, začne přemýšlet o odchodu nebo se sám ztratí v emocích klienta. Hranice nejsou zde jako zdi, které odmítají. Jsou to hranice - jako pevné lano, které drží oba naživu.
Co jsou terapeutické hranice a proč jsou nezbytné?
Terapeutické hranice nejsou pravidla pro zábavu. Jsou základem bezpečí. V terapii poruch osobnosti, zejména hraniční poruchy (HPO), která postihuje přibližně 1,6 % populace, jsou hranice životně důležité. Bez nich se terapie přemění v emocionální vír, kde klient hledá útěchu v každém kontaktu, a terapeut se stává nechtěnou obětí.
První systématický popis těchto hranic přišel v 70. letech od Otto F. Kernberga, zakladatele transference-focused psychotherapy. Dnes je jasné: hranice nejsou volba. Jsou nutností. A nejde jen o to, kdy se klient může ozvat. Jde o celý rámec - čas, místo, tělo, slova, chování.
Čtyři pilíře bezpečné terapie
Terapeutické hranice se dělí na čtyři klíčové oblasti. Každá z nich je jako kousek puzzle - bez jednoho se celý obraz zhroutí.
- Časové hranice: Sezení trvají 50 minut, přesně. Příchod o 10 minut později se neřeší jako „případné zpoždění“. Je to signál - klient testuje, zda je terapeut spolehlivý. 92 % terapeutů v Česku drží tento standard podle průzkumu NZIP z května 2022.
- Prostorové hranice: Terapeutický kabinet je svatyně. Ne domov, ne kavárna, ne telefon. Místo, kde se vše odehrává, musí být konzistentní. Když klient začne navrhovat „pohodlnější místo“, je to varovný signál - hranice se rozpadají.
- Emocionální hranice: Terapeut nemusí být chladný. Musí být přítomný, ale ne zapojený. Empatie ano, osobní závazky ne. Když terapeut sdílí své problémy, přestává být terapeutem. Stává se dalším nebezpečným vztahem ve životě klienta.
- Behaviorální hranice: Žádné dárky. Žádné půjčky. Žádné přátelství na Facebooku. Žádný fyzický kontakt. 98 % terapeutů v Česku striktně zakazuje jakýkoli fyzický kontakt s klienty s poruchami osobnosti podle studie z Havlíčkova Brodu z roku 2022.
DBT: Když hranice nejsou pravidla, ale dohoda
Ne všechny terapie se hranicemi chovají stejně. Kognitivně-behaviorální terapie pro depresi trvá 12-20 sezení. U HPO je to 2-5 let. A zde přichází Dialekticko-behaviorální terapie (DBT), vyvinutá Marsha Linehan - ženou, která sama trpěla HPO.
DBT nedělá hranice závaznými pravidly od začátku. Dělá z nich dohodu. Na začátku terapie klient a terapeut společně vytvoří pravidla: jak se kontaktovat v krizi, co se považuje za „krizi“, jak se reaguje na sebepoškozování. Tato dohoda je jako mapa - ví, kam jít, když je tmavé.
Výsledky jsou přesvědčivé. Metaanalýza z Journal of Personality Disorders v červnu 2021 ukázala, že DBT snižuje riziko sebepoškozování o 51,2 % oproti běžné podpůrné terapii. Psychodynamická terapie, která používá méně strukturované hranice, dosahuje jen 28,7 % snížení. DBT funguje, protože klient ví, co ho čeká. A to je pro něj větší bezpečí než jakýkoli slib.
Co se děje, když hranice přestanou fungovat?
Když terapeut přehlédne hranici, klient to hned cítí. Někdy jako přílišnou blízkost - když terapeut přijde na sezení v kempovém obleku, nebo když mu odpoví na zprávu v 23:00. Někdy jako přílišnou vzdálenost - když klient v krizi volá a dostane jen hlášku „terapeut je momentálně nedostupný“ bez návratného volání.
Průzkum na fóru Linkabezpečí.cz z března 2023 (342 klientů s HPO) ukázal: 68 % klientů vrátilo ke sebepoškozování, když hranice byly nejasné. Ale 82 % řeklo, že po pochopení jejich účelu se cítilo bezpečněji. Jeden klient napsal na Redditu: „Na začátku jsem vnímala hranice jako odmítnutí. Teď chápu, že to byla jediná věc, která mi zabránila v sebevraždě.“
Na druhé straně 29 % klientů v průzkumu NZIP z dubna 2022 hlásilo „terapeutické opuštění“ - když hranice byly příliš tuhé, než aby umožnily lidskou reakci. To není chyba klienta. Je to chyba systému. Když terapeut nemá podporu, nemá energii na flexibilitu.
Terapeut jako oběť: Proč se vyhoří tak často?
Terapeut, který pracuje s HPO, je jako lékař, který léčí pacienta s těžkým popálením - každý dotyk bolí. Průzkum Portálu z ledna 2023 ukázal, že 76 % terapeutů zažilo alespoň jednou hrožení sebevraždou po uplatnění hranice. 63 % těchto případů skončilo zlepšením vztahu - ale jen po týdnech napětí, plném útoků, urážek, obvinění.
Průzkum NZIP z listopadu 2022 ukázal: 68 % terapeutů pracujících s HPO opouští tuto specializaci do 5 let. Proč? Ne proto, že nejsou dobrí. Protože nejsou chráněni.
Klíčovým řešením je supervize - pravidelné schůzky s kolegou, kde se terapeut může vyprávět o svých reakcích bez obavy, že je to „slabost“. Terapeuti s pravidelnou supervizí (alespoň jednou za dva týdny) mají o 61 % nižší riziko porušení hranic podle studie v Českém časopise pro psychologii z června 2022.
A ještě jedna věc: DBT používá tzv. „terapeutické týmy“. Terapeuti se scházejí týdně, aby si pomáhali neztratit se v emocích klienta. Průzkum Adicare z února 2023 ukázal: ti, kdo pracují v týmech, mají o 43 % nižší riziko vyhoření.
Co dělat, když terapeut neumí držet hranice?
Ne každý terapeut má přípravu. Podle průzkumu Adicare z března 2023 pouze 32 % terapeutů v Česku má minimálně 200 hodin specializovaného školení pro práci s HPO. Zbytek se snaží - ale neumí.
Co dělat, když se cítíte jako „předmět“ v terapii? Když terapeut sdílí své problémy? Když vás přiměje k přesunu sezení na kavárnu? Když vás nechává čekat na odpověď na zprávu tři dny?
První krok: Zapište si, co vás znepokojuje. Napište to jako fakt - ne jako obvinění. „Terapeut mi odpovídal na zprávy večer.“ „Přišel na sezení v kempovém obleku.“
Druhý krok: Otevřeně se o tom zeptejte. „Cítím se zmateně, když se vztah mění. Můžeme si to projít?“
Třetí krok: Pokud se nic nezmění, hledejte jiného terapeuta. Nejste „těžký klient“. Jste klient, který potřebuje terapeuta, který ví, jak funguje terapie.
Co se mění - a co se bude měnit
Česká lékařská komora v roce 2022 zavedla certifikační program „Specialista pro léčbu hraniční poruchy osobnosti“. Vyžaduje 500 hodin praxe a 200 hodin školení. To je krok vpřed.
Ministerstvo zdravotnictví plánuje do roku 2025 otevřít 8 nových specializovaných center. Výdaje na léčbu HPO jsou 4× vyšší než na depresi - průměrně 182 500 Kč ročně. Ale peníze neřeší vše. Řeší to podpora.
Prof. Ing. Jan Šťastný z VŠE Praha předpovídá do roku 2030 digitální systém monitorování hranic - například aplikace, která zaznamenává, kdy terapeut odpovídá na zprávy, jak často se mění čas sezení, jak často se klienti objevují v krizích. Cíl: snížit riziko porušení hranic o 35-40 %.
Ale největší výzvou zůstává lidská stránka. Pouze 41 % terapeutů považuje současné systémy podpory za dostatečné. To znamená: hranice nejsou jen o pravidlech. Jsou o tom, kdo je chrání - a kdo se o terapeuty stará.
Proč terapeut nemůže být přátelé klienta?
Když terapeut bude přítelem, přestane být terapeutem. Klient s hraniční poruchou osobnosti často hledá vztah, který ho „napraví“. Přátelství je jen další forma závislosti. Terapeut musí být stabilní, ne závislý. Jeho úloha není být „dobrý“ - ale být „spolehlivý“.
Může terapeut přijmout dárek od klienta?
Ne. Dárky - i malé - jsou symbolické. Představují pokus o změnu vztahu. Klient může chtít „zaplatit“ za to, že ho terapeut neopustil. Ale pokud terapeut přijme dárky, přestává být bezpečným prostředím. Je to jako přijmout peníze za sex - není to o penězích. Je to o hranicích.
Co dělat, když terapeut odmítne odpovědět v krizi?
To není odmítnutí. To je ochrana. V DBT se předem dohodne, co je „krize“ a jak se na ni reaguje. Pokud terapeut odpoví jen při předem definovaných podmínkách, klient se učí, že jeho bezpečí nezávisí na tom, zda terapeut „bude přítomen“. To je první krok k samostatnosti.
Proč je terapie HPO tak dlouhá?
Porucha osobnosti není „problém“, který se vyřeší za 12 sezení. Je to hluboký způsob, jak se člověk vztahuje k sobě i druhým. Změnit to znamená přestavět celý vnitřní systém. To trvá roky. A většina lidí potřebuje pomoc, aby se neztratila během toho procesu.
Je možné, že terapeut příliš drží hranice?
Ano. Když hranice nejsou nikdy vyjádřeny s empatií, klient může cítit, že je odmítnut. To není chyba hranic - ale chyba jejich podání. Terapeut musí být jasný, ale ne chladný. Musí říct: „Nemůžu ti odpovědět teď, ale přijdu k tobě v sezení.“ Ne: „Nemůžu.“
