Poruchy osobnosti nejsou onemocnění, která se vyléčí tabletou. I když mnoho lidí předpokládá, že léky mohou „napravit“ nějakou vrozenou nebo dlouhodobě vyvinutou strukturu osobnosti, realita je složitější. Farmakoterapie při poruchách osobnosti není řešením samotné poruchy - je to pomůcka. Její role je jasná: zmírnit ty symptomy, které překážejí v psychoterapii, nebo které ohrožují bezpečí pacienta. A přesto je v praxi používána v 78-92 % případů hraniční poruchy osobnosti, i když většina vědeckých pokynů ji považuje pouze za doplňkovou metodu.
Proč léky vůbec používáme?
Nikdo nechce léčit „osobnost“. Nikdo nechce změnit to, kdo člověk je. Farmakoterapie se zaměřuje na konkrétní příznaky, které se dají změřit a ovlivnit: extrémní vztek, impulzivní sebevražedné chování, náhlé náladové výkyvy, intenzivní úzkost nebo neschopnost udržet vztahy. Tyto příznaky se často seskupují do tří hlavních klastrů: emoční dysregulace, impulsivita a poruchy vnímání. A právě na ně se léky snaží působit.
Představte si pacientku s hraniční poruchou osobnosti, která každý den prožívá náhlé záchvaty vzteku, při kterých rozbíjí věci nebo si dělá rány. Nebo muže, který se po každém konfliktu s partnerkou zavře do pokoje a nechává se zahltit myšlenkami na sebevraždu. Tyto příznaky nejsou „lenost“ nebo „výčitky“. Jsou to neurobiologické reakce, které překážejí v jakékoli terapii. A právě zde přichází léky na řadu - ne aby změnily osobnost, ale aby daly člověku šanci se vůbec do terapie zapojit.
Které léky se skutečně používají a pro co?
Není žádný „lék na hraniční poruchu osobnosti“. Existují léky na konkrétní příznaky. A jejich účinnost se liší.
- Lamotrigin - snižuje afektivní labilitu a vztek. Má mírný efekt, ale málo nežádoucích účinků. Často první volba u pacientů s rychlými náladovými výkyvy.
- Topiramát - účinný proti agresivitě, ale může způsobit problémy s pamětí a koncentrací. Není vhodný pro lidi, kteří pracují s informacemi nebo studují.
- Valproát - má mírný efekt na emocionální nestabilitu, ale má vážné riziko poškození plodu. U žen v reprodukčním věku se používá jen s opatrností a po pečlivém posouzení.
- Aripiprazol - jediný z druhé generace antipsychotiků, který má dostatek důkazů o snížení impulsivity a agresivity. Používá se v nízkých dávkách, často 2-5 mg denně. Je jedním z nejčastěji doporučovaných léků v praxi.
- Quetiapin - často volený, když je kromě impulsivity přítomná i úzkost. Má sedativní účinek, což může být pro některé pacienty užitečné, ale zvyšuje riziko přibývání na váze a cukrovky.
- SSRI/SNRI - paroxetin, sertralin, escitalopram, venlafaxin. Tyto antidepresiva pomáhají s úzkostí, dráždivostí a mírným vztekem. Jsou bezpečnější než starší léky, jako tricyklická antidepresiva. Účinek se objeví až po 2-4 týdnech - proto je důležité pacienta neustále podporovat a neztrácet naději.
Největší problém v praxi je polypragmázie - užívání tří a více léků současně. Podle studií to dělá přes polovina pacientů s hraniční poruchou osobnosti. To zvyšuje riziko interakcí, přebírání na váhu, poruchy metabolismu, závislosti a celkového zhoršení kvality života. A přesto se to dělá, protože lékaři často nevědí, jak jinak pomoci.
Proč farmakoterapie není základní léčba?
Psychoterapie - zejména dialektická behaviorální terapie (DBT) nebo schema terapie - je jediná metoda, která dokazuje dlouhodobou změnu v struktuře myšlení, chování a vztahů. Farmakoterapie nemůže změnit to, jak člověk vnímá sebe sama, jak reaguje na odmítnutí nebo jak se učí tolerovat bolest. To je práce terapie.
Studie ukazují, že léky mají významný účinek jen v případě, že je pacient zároveň v terapii. Bez ní jsou efekty krátkodobé a často ztrácí účinnost. A přesto se farmakoterapie v Česku předepisuje v 78-92 % případů, i když doporučené postupy říkají, že by měla být pouze doplňkem. Je to rozpor mezi tím, co víme, a tím, co děláme.
Prof. Ján Praško z Univerzity Palackého v Olomouc říká: „Léky nejsou léčbou hraniční poruchy osobnosti. Jsou pomůckou, která umožňuje psychoterapii fungovat.“
Kdy je farmakoterapie opravdu potřebná?
Není všechny poruchy osobnosti stejné. Některé případy vyžadují léky, jiné ne.
Léky mají větší šanci na úspěch, pokud je porucha osobnosti komorbidní - tedy spolu s jinou poruchou:
- Bipolární afektivní porucha - léky jako lamotrigin nebo valproát mohou stabilizovat náladu.
- Úzkostná porucha - SSRI/SNRI jsou první volbou. Benzodiazepiny jsou jen pro krátkodobé použití - riziko závislosti je příliš vysoké.
- ADHD - stimulancia mohou pomoci s impulzivitou, ale musí být pečlivě sledovány.
- PTSD v dětství - léky mohou zmírnit hyperarousal a noční můry, což usnadňuje práci s traumatem.
- Látková závislost - léčba závislosti sama o sobě často vedie k zlepšení symptomů poruchy osobnosti.
Naopak, pokud má pacient jen samotnou poruchu osobnosti - například obyčejnou úzkostnou nebo závislou - léky často nepomáhají. V těchto případech je lepší zaměřit se na psychoterapii. Často se stává, že když se porucha osobnosti zlepší, i komorbidita zmizí.
Co dělat, když psychoterapie není dostupná?
Pravda je, že v Česku je psychoterapie pro poruchy osobnosti téměř nedostupná. Čekací doby jsou měsíce, dokonce roky. Některé centra nemají ani jednoho specialistu na DBT. V těchto případech lékaři často předepisují léky jako jedinou možnost - a to je problém.
Nejsou však žádné dobré alternativy. Léky nejsou řešením, ale zatímco čekáte na terapii, mohou pomoci udržet pacienta naživu. Pokud někdo neustále přemýšlí o sebevraždě, léky mohou snížit intenzitu těchto myšlenek. A to je důležité. Ne proto, že léky „vyléčí“, ale proto, že dají čas.
Nezapomeňte: každý pacient je jiný. Někdo potřebuje léky jen na pár měsíců, jiný je na nich celý život. To není selhání. Je to individuální cesta. Důležité je, aby lékař neřešil „poruchu osobnosti“, ale konkrétní příznaky a kontext života pacienta.
Co pacienti potřebují vědět?
Nejčastější chyba je předpokládat, že léky budou „pomoci hned“. To není pravda. Antidepresiva začnou působit až po 2-4 týdnech. Thymostabilizátory i antipsychotika vyžadují týdny na to, aby se jejich účinek stabilizoval. Pokud pacient přestane užívat lék po dvou týdnech, protože „nic nečuje“, neznamená to, že lék nefunguje. Znamená to, že se nevydržel.
Je také důležité vědět, že léky nejsou závislostí. Nejedná se o „příjemné cítění“. Jedná se o přípravky, které pomáhají mozku fungovat normálně, když je narušený dlouhodobým stresem, traumatem nebo genetikou. Někteří pacienti se cítí vinní, že užívají léky. To je špatně. Léky nejsou známkou slabosti - jsou známkou toho, že člověk chce žít lépe.
A pokud se někdo cítí, že léky ho „změnily“ - že je „nepravý“ nebo „nečistý“ - je to signál, že terapie potřebuje jít hlouběji. Léky nejsou „předstíraná identita“. Jsou jen nástroj. A jaký nástroj použijete, záleží na tom, co potřebujete opravit.
Cesta vpřed: co se mění?
Ve světě se postupně přesouváme od „všechno léky“ k „cíleně na příznaky“. Nové směrnice se snaží omezit polypragmázi. Výzkum se zaměřuje na personalizovanou léčbu - jaké léky budou fungovat u kterého pacienta na základě genetiky, historie traumatu nebo neurobiologických značek.
Je také důležité, aby se lékaři lépe vzdělávali. Mnoho z nich se učilo farmakoterapii při depresi, ale ne při poruchách osobnosti. Výsledek? Předepisují léky podle šablony, ne podle potřeb.
Největší změna bude přicházet z psychoterapie. Když bude v Česku dostupná DBT nebo schema terapie pro každého, kdo ji potřebuje, farmakoterapie přestane být „záchranným kruhem“ a vrátí se na své místo - jako pomoc, ne jako řešení.
Porucha osobnosti není chyba. Je to složitý systém, který se vyvinul jako způsob přežití. Léky nejsou odpovědí na to, co je špatně. Jsou odpovědí na to, co je nebezpečné. A někdy je to rozdíl, který dělá život.
